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Il faut dans un premier temps par un bon examen clinique évaluer la faisabilité de chaque technique, qui est différente pour chaque patiente.
Une reconstruction par prothèse sera possible si la souplesse de la cicatrice est bonne et si les tissus sont suffisamment épais après une mastectomie.
La reconstruction par grand dorsal parait plus ou moins simple en fonction de la quantité de tissu qui peut être prélevée dans le dos sans tension excessive.
Bonne souplesse sans tension excessive
La reconstruction par Minidorsal lipofillé nécessite un pinch test favorable et des zones donneuses suffisantes
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| Pinch test pour MNDLF | |
La reconstruction par Tram nécessite une zone donneuse suffisante.
TRAM réalisable malgré le peu de volume abdominal
Le lipofilling ne peut se réaliser qu’en fonction des possibilités de lipoaspiration.
Zones de lipoaspiration des cuisses suffisantes pour deux lipofilling complémentaires d’augmentation de volume après TRAM
Une fois les possibilités évaluées, le choix sera parfois limité, du fait de la morphologie de la patiente et surtout du fait d’antécédents de radiothérapie. Lorsqu’il n’y a pas eu de radiothérapie, même dans les situations qui semblent difficiles une reconstruction par prothèse est le plus souvent réalisable.
De gauche à droite :
Cicatrice de mastectomie disgracieuse mais absence de radiothérapie
Reconstruction bilatérale satisfaisante avec prothèses
Après radiothérapie, la reconstruction par prothèse est plus difficile voire impossible et le choix se portera plutôt sur une reconstruction par lambeau autologue.
De gauche à droite :
Paroi droite irradiée mauvais résultat de Grand dorsal à gauche
Reconstruction par TRAM bilatéra
Si plusieurs options sont possibles, le choix la technique de reconstruction reviendra à la patiente, après avoir été avisée des conséquences de chaque technique.
La reconstruction par Tram utilise l’excès cutanéograisseux abdominal sous ombilical souvent présent chez les femmes de plus de 40 ans, qui peuvent être satisfaites d’avoir une abdominoplastie associée. Cette reconstruction, si elle a l’inconvénient d’une convalescence prolongée de 6 semaines en post opératoire, a surtout l’avantage d’être définitive car la symétrie obtenue restera très stable dans le temps, quelques soient les variations de poids de la patiente.
La douleur post opératoire qui est souvent redoutée par les patientes est en réalité très supportable dans la plupart des cas. Dans les premiers jours post opératoires, des antalgiques adaptés sont administrés et les patientes peuvent quitter la clinique après 5 à 7 jours d’hospitalisation. Un repos complet de 15 jours est nécessaire au retour à domicile, avant de reprendre progressivement une activité normale.
La reprise du travail possible après 6 semaines pour un travail de bureau, est adaptée en fonction de chaque situation. Une tension de la paroi abdominale est ressentie les premières semaines d‘autant plus que l’excédent abdominal était limite. Elle s’estompe pour disparaitre en quelques mois. La reprise du sport est possible après 3 mois. Il n’y a pas de contre-indication ultérieure en dehors du port de charges très lourdes.
La reconstruction par prothèse est plus légère, mais elle nécessite en général 2 temps opératoires avec des hospitalisations de quelques jours et une récupération en 3 à 4 semaines. Elle est facile à réaliser en reconstruction mammaire immédiate, compatible avec une chimiothérapie adjuvante. Il faut cependant prévenir la patiente du résultat pas toujours naturel, du risque d’asymétrie très fréquent après quelques années et de la nécessité de réinterventions.
La reconstruction par lambeau de grand dorsal nécessite une hospitalisation de quelques jours. La récupération est en général rapide de l’ordre de 4 à 6 semaines. La tendance actuelle est de faire des cicatrices de plus en plus discrètes surtout dans les reconstructions immédiates autologues. Il existe un risque de lymphocèle généralement résolu après quelques ponctions, et beaucoup plus rarement de fibrose au niveau de la zone de prélèvement qui peux entrainer une impotence fonctionnelle et des douleurs qui s’estompent en quelques mois.
La reconstruction par Minidorsal lipofillé nécessite 3 jours d’hospitalisation. La récupération est rapide permettant la reprise de la conduite et d’un travail sédentaire au bout de 3 semaines. La reprise progressive d’une activité physique ou sportive se fait après un mois avec une reprise complète et sans séquelle au bout de 6 mois. La technique peut être idéalement proposée en reconstruction immédiate, même en cas de radiothérapie post –opératoire.
Le choix de la patientes en plus de ces éléments et de son âge dépendra d’autres facteurs tels que sa situation familiale ou professionnelle, qui peut l’orienter vers une reconstruction n’entrainant pas d’indisponibilité prolongée.
Chez les patientes très sportives ou ayant un travail physique, il faudra privilégier la reconstruction par prothèse, ou par Minidorsal lipofillé.
Au final, il faudra le plus possible respecter la demande de la patiente et faire ce qu’elle souhaite vraiment, pour mieux supporter psychologiquement les inconvénients liés à chaque technique. Une gène épisodique perçue par la patiente après une reconstruction désirée (par une prothèse ou un lambeau) pourrait se traduire par une douleur pouvant devenir insupportable chez une patiente qui aurait subi plutôt que désiré la même intervention.
En cas de doute, il vaut mieux proposer la reconstruction la plus simple par prothèse, sachant qu’une reprise avec un changement de technique avec utilisation d’un lambeau autologue peut souvent être proposée, en cas d’insatisfaction par la suite.
De gauche à droite :
Expanseur mal toléré
Exérèse de la prothèse et TRAM désépidermisé
De gauche à droite :
Coque sévère sur une reconstruction par prothèse
Reprise avec TRAM désépidermisé
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