Il s’agit d’une technique dont j’ai une  grande expérience  avec plus de 600 TRAM réalisés  depuis 1989, pour laquelle j’ai mis en place une procédure la rendant très fiable, réduisant à 1% le risque de nécrose partielle du lambeau.

Le TRAM est un lambeau utilisant un des deux  muscles grand droit de la paroi abdominale, détaché à sa partie inférieure dans lequel cheminent  des vaisseaux épigastriques amenant la vascularisation au lambeau cutanéo graisseux par des vaisseaux perforants.

La vascularisation du TRAM

Les vaisseaux épigastriques supérieurs et inférieurs se rejoignent dans le muscle grand droit.

La vascularisation épigastrique supérieure et inférieure. Anastomoses variables dans le muscle grand droit

Avant la préparation, le flux vasculaire épigastrique inférieur est prédominant.

Angioscanner avant préparation

Flux épigastrique venant du bas

Pour améliorer le flux vasculaire (et diminuer ainsi le risque de mauvaise vascularisation et de nécrose ultérieure du lambeau) une préparation est réalisée au préalable. Elle consiste en une ligature des vaisseaux épigastriques inférieurs qui  inverse le sens du flux vasculaire et crée une reprise de la vascularisation par les vaisseaux épigastriques supérieurs.

Angioscanner après préparation

Flux épigastrique venant du haut

Elle peut se faire chirurgicalement (parfois dans le même temps que la mastectomie, si cette reconstruction est prévue d’emblée)  ou par embolisation (dans le service de radiologie vasculaire de la clinique de l’orangerie, sous anesthésie locale).

L’angioscanner réalisé par la suite  montre la qualité de la vascularisation épigastrique supérieure et des vaisseaux perforants,

Visualisation et localisation des vaisseaux perforants

et  vérifie qu’elle est suffisante pour la bonne vascularisation du lambeau. Si cette vascularisation est asymétrique l’angioscanner permet de choisir le meilleur coté.

Vascularisation asymétrique. Coté gauche de meilleure qualité

Le prélèvement du muscle crée un affaiblissement de la paroi abdominale que les patientes ne ressentent pas dans leur quotidien. Le risque de relâchement de la paroi ou d’éventration est prévenu par la mise en place d’un filet au moment de l’opération si la paroi apparait fragile, pour la renforcer. Ce filet non résorbable,  sera totalement imperceptible par la suite par la patiente. Dans ma série, 60% des patientes ont eu un filet au moment de la reconstruction,  2% ont présenté un relâchement pariétal ou une éventration  en  post opératoire, et seulement la moitié d’entre elle (1%) a du être réopérée pour cela.

La reconstruction par TRAM  donne un résultat très naturel, avec une abdominoplastie associée.

De gauche à droite :
Avant mastectomie droite
Après reconstruction par TRAM à droite et plastie de symétrisation à gauche

Elle est  contre-indiquée chez les patientes présentant un risque vasculaire artériel (artérite ou syndrome de Raynaud), ou de thrombose veineuse (maladie de Leiden avec anomalie du facteur V de la coagulation).  Du fait d’une augmentation des risques liée au tabac et à l’obésité, je ne propose cette technique qu’aux patientes non fumeuses ou ayant complètement arrêté de fumer depuis 6 mois, avec un indice de masse corporel inférieur à 30. L’âge est aussi un facteur de risque et toute patiente  de plus de 60 ans, devra être  en excellente santé.

De gauche à droite :
Patiente de 67 ans avec une morphologie adaptée et en très bonne santé
Résultat postopératoire

Cette chirurgie peut parfois être à l’origine d’un relooking très favorable à la patiente.

De gauche à droite :
Abdomen suffisant et hypertrophie controlatérale
Résultat après TRAM et réduction controlatérale

Elle peut être adaptée même  lorsque l’abdomen ne semble pas volumineux et que l’IMC est inférieur à 20. 

De gauche à droite :
Patiente avec un IMC à 19
Résultat à distance

Elle peut être employée même en cas de cicatrice médiane sous ombilicale, n’utilisant alors que la moitié des tissus sous ombilicaux.

De gauche à droite :
Cicatrice médiane sous ombilicale
Reconstruction avec un hémi-TRAM

Dans certaines situations (reconstruction immédiate ou patiente ne supportant plus une reconstruction par  prothèse), le TRAM peut être  utilisé désépidermisé limitant ainsi les cicatrices. 

De gauche à droite :
Reconstruction par expanseur
Suivie d’un TRAM désépidermisé
Suivie d’un TRAM désépidermisé

Plus rarement le TRAM peut être réalisé de manière bilatérale, avec plus de risque pour la paroi abdominale. 

De gauche à droite :
Importantes séquelles de radiothérapie
Reconstruction secondaire par TRAM bilatéral

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