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Es necesario en un primer momento realizar un buen examen clínico, evaluar la viabilidad de cada técnica, que es diferente para cada paciente.
Una reconstrucción con prótesis será posible si la elasticidad de la cicatriz es buena y si los tejidos son suficientemente espesos luego de una mastectomía.
Buena elasticidad a pesar de la irradiación de la piel.
La reconstrucción con el gran dorsal puede ser más o menos sencilla en función de la cantidad de tejido que puede ser pre levado de la espalda sin tensión excesiva
Buena elasticidad sin tensión excesiva
La reconstrucción con TRAM necesita de una zona donadora suficiente.
TRAM realizable a pesar del poco volumen abdominal
El lipofilling se puede realizar teniendo en cuenta la posibilidad de lipoaspiración
Zona de lipoaspiración en muslos suficiente para dos sesiones de lipofilling complementarias de aumento de volumen luego de un TRAM.
Una vez evaluadas las posibilidades, la elección se limita a veces debido a la morfología del paciente y especialmente debido al antecedente de radioterapia. Cuando no hubo radioterapia, incluso en situaciones que parecen difíciles la reconstrucción con prótesis suele ser factible.
De izquierda a derecha:
Cicatriz de mastectomía en ausencia de radioterapia
Reconstrucción bilateral satisfactoria con prótesis.
Luego de la radioterapia, la reconstrucción con prótesis es más difícil o imposible y la elección será más bien utilizando colgajos autólogos.
De izquierda a derecha:
Pared torácica derecha irradiada y mal resultado de reconstrucción con dorsal a la izquierda.
Reconstrucción con TRAM bilateral.
Varias opciones son posibles, la elección de la técnica operatoria depende de la paciente, una vez que la misma conozca las consecuencias de cada técnica.
La reconstrucción con TRAM utiliza el exceso dermo-graso abdominal infra umbilical frecuentemente presente en las mujeres de más de 40 años, que pueden beneficiarse de una abdominoplastia asociada. Esta reconstrucción tiene el inconveniente de un tiempo prolongado de convalecencia de 6 semanas, pero tienen sobre todo la ventaja de un resultado definitivo y estable en el tiempo cualquiera sea la variación de peso de la paciente.
El dolor post operatorio que es muy temido por las paciente es en realidad bien tolerado en la mayoría de los casos. En los primeros días post operatorios son administrados analgésicos según necesidad y las pacientes quedan hospitalizadas por 5 a 7 días. Es necesario in reposo completo de 15 días en el domicilio antes de ir retomando progresivamente las actividades normales.
El retorno al trabajo es posible luego de 6 semanas, para un trabajo de escritorio, esto de adapta a cada situación particular. Una tensión de la pared abdominal se resiente en las primeras semanas tanto más cuanto más límite haya sido el excedente abdominal. Esto termina desapareciendo en algunos meses. El retorno a la actividad deportiva es posible luego de 3 meses. No existe contra-indicación posterior excepto cargar mucho peso.
La reconstrucción por prótesis es más liviana, pero son necesarios en general de 2 tiempos operatorios con sus respectivas hospitalizaciones de algunos días y una recuperación de 3 a 4 semanas. Es fácil de realizar en reconstrucción mamaria inmediata, compatible con quimioterapia adyuvante. Es necesario prevenir a la paciente de que el resultado no siempre es natural, el riesgo de asimetría es muy frecuente algunos años después así como la necesidad de re-intervenciones.
La reconstrucción con colgajo del dorsal ancho necesita una hospitalización de algunos días. La recuperación es en general rápida aproximadamente 4 a 6 semanas. La tendencia actual es hacer cicatrices cada vez menos notorias sobre todo en la reconstrucción inmediata autóloga. Existe un riesgo de linfocele que generalmente se resuelve luego de algunas punciones, y mucho más raro es que se presente una fibrosis a nivel de la zona de pre levamiento que puede ocasionar una impotencia funcional y dolor que desaparece en algunos meses.
La elección de la paciente además de todos estos elementos y de su edad dependerá de otros factores tales como su situación familiar y profesional que puede orientar hacia una reconstrucción que no cause una indisponibilidad prolongada.
En las pacientes muy deportivas o que tienen un trabajo físico es necesario optar por la reconstrucción por prótesis, evitando la utilización de un colgajos mio-cutáneos que disminuyan sus capacidades físicas.
Y finalmente es necesario respetar lo más que se pueda el deseo de la paciente y hacer aquello que ella desea verdaderamente, para soportar mejor sicológicamente los inconvenientes asociados a cada técnica. Un malestar repetitivo percibido por la paciente luego de una reconstrucción que ella deseo (por prótesis o colgajo) puede traducirse en un dolor que puede volverse insoportable en una paciente que sufrió más de lo que deseo la intervención.
En caso de duda es mejor proponer la reconstrucción más simple por prótesis sabiendo que se puede cambiar de técnica con la utilización de in colgajo autólogo que puede ser propuesto, en caso de insatisfacción para la siguiente intervención.
De izquierda a derecha:
Expansor mal tolerado
Exceresis de la prótesis y reconstrucción con TRAM desepitelizado.
De izquierda a derecha:
Contractura capsular severa en una reconstrucción con prótesis
Reconstrucción con TRAM desepitalizado
Otros Elementos
