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自25年前诞生以来，乳房重建术有了巨大的发展。在那个时期，重建的目的仅仅是为了给切除的乳房重新制造出一定的体积，以此减轻病人的精神痛苦。重建手术常常用到的材料要么是乳房假体，要么是带蒂肌皮瓣（带有皮下脂肪和血供的肌肉瓣）；肌皮瓣重建术中，医生经常选择背阔肌肌皮瓣加假体重建，或者腹直肌肌皮瓣（TRAM）不加假体重建。 得益于外科技术的发展以及脂肪注射隆乳术的出现，乳房重建的效果有了显著地提升。现如今，乳房重建的目标已经进化为：取得更好的外形（双侧乳房的对称）以及更真实的质地（自然的触感）。 随着显微外科重建技术的发展，我们现在只需要提取与传统腹直肌肌皮瓣重建术（TRAM）相同量的脂肪-皮肤皮瓣（DIEP），就可以满意地完成乳房重建；在这过程中不再需要游离腹直肌，或者最多仅仅需要身体其他部位的一小部分组织（比如大腿内面）。对我个人而言，我很少做深腹壁下穿动脉皮瓣移植（DIEP）这种重建，因为它有很强的专业性，而且需要很纯熟的显微外科技术才能取得很好的效果。此外，即使是经验丰富的团队，DIEP术后整个皮瓣的坏死率也有2-5%，部分皮瓣坏死率则达到了10%；但是在我最近施行的100例TRAM（传统腹直肌肌皮瓣重建术）中，没有1例皮瓣完全坏死，只有1例病人出现了皮瓣部分坏死。 在我的临床工作中，有两个主要的趋势： – 2/3的乳房重建是假体重建（病人常常需要接受两次手术，第一次是植入扩张器，第二次是植入真正的假体）；这样的手术很简单，手术时间也很短，但是病人将来需要再次手术：通常在10年后需要更换假体，因为这时候旧的硅胶假体可能出现了渗漏，或者突然出现了假体包膜挛缩，或者双乳出现了明显的不对称（据文献报道，约有20%的病人在术后第2年出现双乳不对称，第5年这一数据达到了50%）。 – 剩下1/3的病人我选择了无假体的自身肌皮瓣重建（TRAM或者背阔肌），尽管技术上比较复杂，病人的体重也各不相同，但效果往往更自然也更持久。当然，TRAM（腹直肌）比背阔肌能得到更为满意的体积。 当上述两种自体肌皮瓣重建都不能实现时，我就会考虑背阔肌肌皮瓣加假体重建（因为单独使用假体对周围组织伤害大，而如果单独使用背阔肌组织量又不够）。 在所有的重建术中我都会用到脂肪注射： – 对于假体重建的病人，脂肪注射（在放入扩张器之前或者更换假体之前）能改善放疗后皮肤的质量，也能优化假体边缘皮肤的美学效果。 – 对于自体肌皮瓣重建的病人，脂肪注射能带来更满意的乳房体积；局部抽脂，局部注入脂肪，利用脂肪细胞的塑性特性，病人可以获得更好的乳房外形。 我们也能单独利用脂肪组织进行乳房重建（不借助假体或者肌皮瓣）。借助Brava系统，医生在术前可以用一种制造真空的仪器来膨胀乳腺组织以及产生局部水肿，从而简化脂肪注射的过程。要得到满意的效果往往需要3至4次疗程。为了手术的顺利开展，病人要有足够的脂肪可供提取，同时放疗不能给乳房全切后剩下的组织造成太大的破坏。 其他项目   

首先必须有全面的体检，以便为每一个病人评估各类重建术的可行性。 假体重建要求手术瘢痕处张力不可太大，并且乳房全切术后留下的组织要有足够的厚度。 背阔肌肌皮瓣重建的难度在于要求术者在不造成背部过大张力的前提下要尽可能提取足够的组织量。 腹直肌肌皮瓣重建同样要求病人能提供足够的组织量。   脂肪注射重建的效果则取决于能抽取到的脂肪量。 一旦对病人的自身条件及有无放疗史等各方面的评估后，有时候重建的选择反而比较有限了。但是对于没有接受过放疗的病人，即使其他的条件不是很支持，至少还能进行假体重建。 一旦放疗过后，假体重建就会变得很困难甚至不可能开展；这时候的选择就只能是自体肌皮瓣重建了。 如果有多种方案可供选择，那么在充分了解各种方案的利弊后，最终是由病人自己来决定重建的方式。 横行腹直肌肌皮瓣重建是利用40岁以后的女性，出现在腹部的多余皮下脂肪组织进行乳房重建，与此同时还能带来腹部美容的效果。尽管每个病人的体重不尽相同，但如果病人术后能顺利地度过6周的术后恢复期，最终就能获得非常美观且持久的效果。 病人最担心的术后疼痛实际上在大多数情况下都是可以接受的。术后前几天往往需要使用一些止痛药，住院5-7天后病人就可以出院了。在逐渐恢复正常日常活动之前，病人仍需要好好在家休息半个月， 从事文职类工作的病人，基本上在6周后就可以重新开始工作，当然每个人的具体情况都会不一样。在最开始的几周，病人往往会感受到腹壁存在一定的张力，因此腹部的活动范围会有一定的限制；这样的情况会在几个月后消失。3个月后病人就可以开始体育活动；今后病人不会有负重的限制。 假体重建要简单许多，但是病人通常需要经历2次住院，2次手术，以及3-4周的恢复期。一期乳房假体重建是一个难度不大的手术，而且不会与之后的辅助化疗产生冲突。但术前要和病人充分沟通，因为我们不能保证假体重建的结果十分自然，而且几年以后病人可能因为双乳出现了不对称而需要再次手术。 背阔肌肌皮瓣重建同样需要病人住几天院。术后的恢复总体较快，4-6周不等。现在的手术趋势是将切口做得越来越美观。尽管这样存在淋巴囊肿的风险，但通过穿刺可以有效解决这一问题；与从前不同，现在游离皮瓣的部位出现纤维化，并导致持续数月的肢体疼痛以及功能障碍的情况已经很少了。 病人的选择除了取决于以上各种因素以及年龄外，还会出于其他方面的考虑，比如更看重家庭或者职业的患者，往往会倾向于麻烦更少的手术方式。 对于热衷于运动或者从事体力劳动的病人，为了避免使用肌皮瓣重建后造成局部力量减弱，最好优先选择假体重建。 最后不管怎么说，一定要尊重患者的意愿，根据她自己的选择来开展治疗工作，这样才能让病人有足够的心理准备去面对各个术士可能带来的困难。同样程度的疼痛，对于自愿接受手术（假体或肌皮瓣重建）的病人来说可能不算什么；但是对于勉强接受这个手术的病人也许就会变成无法忍受的痛苦。 当病人存在疑虑时，最好向其建议最简单的假体重建；若术后出现对结果不满，可在此时向病人推荐自体肌皮瓣重建。     其他技术乳房再造 

即刻重建对患者的心态调整有很大帮助，患者术后很快就可以穿上紧身内衣，而不必使用外置义乳；患者也不会时常想起自己曾经历过如同噩梦般的乳房全切。在不久之前，为了让病人更加珍惜重建所带来的幸福，有人建议让她们再次“经历”一下切除乳房的痛苦，并为自己被切下的乳房“默哀”。就我的临床经验看来，即便是那些二期重建的病人总是比即刻重建的病人更容易满足于手术的结果，可是我还是认为没有这样做的必要。有些接受即刻重建的患者总是会把这次手术当做一次整形手术，因此她们总是非常挑剔，很难得到满足。 无论如何，在术前一定要全面地给病人解释，要让她明白即使是最好的重建技术也做不出和原来一模一样的乳房；而且即使新乳房的外形和质感和对侧乳房达到了完美的一致，术后也会或多或少的出现一些并发症，比如感觉障碍。 要求重建的患者，往往是在决定接受乳房全切的一开始就会做出决定。而无论是假体还是肌皮瓣重建都不会对化疗有影响，相关的辅助治疗可以在术后正常地进行。 放疗则正好相反，它会破坏和干扰正常的组织，从而影响即刻重建的效果。因此，是否即刻重建取决于是否放疗，而是否放疗有时可在术中决定，比如根据前哨淋巴结活检的结果，就可以决定是否需要在术后进行放疗。总的来说，如果淋巴结是正常的，术后多半不需进行放疗，医生可以马上开始重建；如果淋巴结有转移，行腋窝淋巴结清扫后，患者术后往往还需接受化疗和放疗，这种情况下，就只能选择二期重建。 不同的病人可能会存在各种特殊的情况。如果病人比较瘦，而乳房又比较大，则无法行腹直肌肌皮瓣重建，此时我会建议病人在一期植入扩张器假体；即使随后病人接受放疗，最终重建的效果也比单纯的二期假体重建（或者背阔肌肌皮瓣加假体二期重建）要好很多。 病人在接受保乳治疗后，可能会遇到这种情况：术后的辅助检查提示需要重新行乳房全切，而且还要进一步化疗和放疗；此时，应在化疗前完成乳房全切，以便在化疗和放疗结束后立即行自体肌皮瓣乳房重建。 由于存在切口愈合问题，我们不建议在放疗后行假体重建。 在放疗后立即行假体重建会带来严重的并发症，从而导致手术失败（发生率约为30%），即使延长放疗后的手术准备时间，这样的并发症也很难避免。一旦发现局部复发，就应该将患侧乳房全部切除；如果存在癌基因突变，甚至需要将双侧乳房预防性切除。在这种情况下，如果行乳房即刻重建，最好选择不带假体的自体肌皮瓣重建。