É preciso primeiramente por meio de um bom exame clínico avaliar a viabilidade de cada técnica, que é diferente para cada paciente.

Uma reconstrução com prótese será possível se a flexibilidade da cicatriz é boa e se os tecidos são suficientemente espessos após uma mastectomia.

Boa flexibilidade da pele mesmo após radioterapia

A reconstrução com grande dorsal parece mais ou menos simples em função da quantidade de tecido que poderá ser retirado nas costas sem tensão excessiva.

Boa flexibilidade, sem tensão excessiva

A reconstrução com Tram necessita uma zona doadora suficiente.

TRAM viável apesar do volume de pele abdominal

O lipofilling  pode se realizar ou não em função das possibilidades de lipoaspiração.

áreas de lipoaspiração nas coxas suficientes para duas sessções de lipofilling complementares com o objetivo de aumentar o volume após o TRAM

Uma vez que as possibilidades foram avaliadas, a escolha será às vezes limitada, devido à morfologia da paciente e acima de tudo em função dos antecedentes de radioterapia. Quando não teve radioterapia, mesmo nas situações que parecem difíceis uma reconstrução com prótese é o mais comumente realizável.

Esquerda para a direita :
Cicatriz de mastectomia ruim mesmo sem radioterapia
Reconstrução bilateral satisfatória com próteses

Após a radioterapia, a reconstrução com prótese é mais difícil senão impossível e a escolha será mais provavelmente uma reconstrução com retalho autólogo.

Esquerda para a direita :
Plastrão direito irradiado e resultado ruim de reconstrução com grande dorsal à esquerda
Reconstrução bilateral com TRAM

Si plusieurs options sont possibles, le choix la technique de reconstruction  reviendra  à la patiente, après avoir été avisée des conséquences de chaque technique.

A reconstrução com Tram utiliza o excesso gorduroso abdominal infra-umbilical geralmente presente nas mulheres de mais de 40 anos, que podem ficar satisfeitas de beneficiar de uma abdominoplastia associada. Essa reconstrução, se ela tem o incoveniente de uma convalescença prolongado de 6 semanas em pós-operatório, tem acima de tudo a vantagem de ser definitiva pois a simetria obtida será bastante estável em longo prazo, independentemente das variações de peso da paciente.

A dor pós-operatória que é muitas vezes temida pelas pacientes é em realidade bastante suportável na maioria dos casos. Nos primeiros dias pós-operatórios, analgésicos adaptados serão administrados e as pacientes podem deixar a clínica depois de 5 à 7 dias de hospitalização. Um repouso completo de 15 dias é necessário após o retorno ao domicílio, antes de retomar progressivamente uma atividade normal.

O regresso ao trabalho possível após 6 semanas para um trabalho de escritório, é adaptado em função de cada situação. Uma tensão da parede abdominal é sentida durante as primeiras semanas, tanto mais se o excedente abdominal estiver no limite. Ela se atenua para desaparecer em alguns meses. A retomada do esporte é possível após 3 meses. Não há contraindicação ulterior exceto carregar muito peso. 

A reconstrução com prótese é mais leve, mas ela necessita em geral 2 tempos operatórios com hospitalizações de alguns dias e uma recuperação em 3 à 4 semanas. Ela é fácil a realizar em reconstrução mamária imediata, compatível com uma quimioterapia  adjuvante. É preciso no entanto prevenir a paciente do resultado nem sempre natural, do risco de assimetria muito frequente após alguns anos e da necessidade de reintervenções.

A reconstrução com retalho de grande dorsal necessita uma hospitalização de alguns dias. A recuperação é em geral rápida em torno de 4 à 6 semanas. A tendência atual é fazer cicatrizes cada vez mais discretas acima de tudo nas reconstruções imediatas autólogas. Existe um risco de linfedema geralmente resolvido após algumas punções, e muito mais raramente de fibrose na zona de extração que pode causar uma impotência funcional e dores que desaparecerão em alguns meses.

A escolha da paciente além desses elementos e de sua idade dependerá de outros fatores como a situação familial ou profissional, que pode orientá-la para uma reconstrução que não exija uma indisponibilidade prolongada.

Em pacientes esportistas ou exercendo um trabalho físico, será necessário privilegiar a reconstrução com prótese, evitando a utilização de um retalho miocutâneo que poderia diminuir suas performances físicas.

Enfim, deve-se respeitar o máximo possível o pedido da paciente e fazer o que ela deseja realmente, para que ela possa melhor suportar psicologicamente os incovenientes ligados a cada técnica. Um incômodo ocasional ressentido pela paciente após uma reconstrução desejada (com uma prótese ou um retalho) poderia se traduzir  por uma dor podendo se tornar insuportável em uma paciente que teria sido submetida à intervenção sem tê-la desejado.

Em caso de dúvida, é melhor propor a reconstrução mais simples com prótese, sabendo que uma retomada com uma mudança de técnica e utilização de um retalho autólogo pode normalmente ser proposta, em caso de posterior insatisfação.

Esquerda para a direita :
Expansor mal tolerado (contratura)
Exérese do expansor e realizada reconstrução com TRAM decorticado

Esquerda para a direita :
Contratura importante após reconstrução com prótese
Resolução com TRAM decorticado

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