我对这项技术有丰富的经验,因为自1989年以来,我已经做了超过600台横行腹直肌肌皮瓣重建。为此我引入了一套手术操作规范,使项技术更为可靠,并发症更少(部分皮瓣坏死率降低到了1%)。
TRAM是由腹壁上的两块腹直肌组成的肌皮瓣,从下方游离后,上腹部的血管穿通支为皮瓣的脂肪及皮肤带来血供
腹壁上动脉及下动脉在腹直肌内交汇
在手术之前,腹壁下动脉是腹壁的主要血供来源。
为了优化重建后的血供(降低术后皮瓣坏死的风险),术前需要特殊的准备:将腹壁下动脉结扎,以此逆转血供方向,同时有助于腹壁上动脉的血管形成。
血管的结扎可以通过手术(如果病人已经决定接受重建,通常在乳房全切术的同时进行)或者栓塞(在Orangerie诊所的血管放射科,局麻)来实现。
血管CT(CTA)可以清晰地显示腹壁上血管以及穿通支,
从而帮助我们判断皮瓣是否能获得足够的血供。如果腹壁上的血管化不对称,CTA可以指导我们选择血供最好的一侧进行手术。
肌肉游离后会使腹部力量轻微地减弱,但是这在日常生活中几乎感觉不到。手术时预防性地给腹壁薄弱的病人放置纤维网片,可以加强腹壁承受力,从而有效避免手术造成的腹壁松弛甚至内脏脱出等并发症。病人对这种不可吸收的纤维网片几乎察觉不到。在我的临床工作中,60%的病人在重建的同时植入了网片;2%的病人术后出现了腹壁松弛或者内脏脱出的情况,这其中一半的人因此再次接受了手术。
利用TRAM的乳房重建能获得非常自然的效果,同时腹部也能因此得到美容。
但它并不适用于有动脉疾病的病人(如动脉炎或雷诺综合征),以及有静脉血栓的病人(如凝血因子V异常的Leiden疾病)。由于吸烟和肥胖会增加手术风险,所以我只建议不吸烟的或者已经彻底戒烟6个月的病人行TRAM重建,与此同时她们的体重指数不能超过30。高龄也是一个危险因素,病人最好不超过60岁,而且要有较好的健康状况。
这个手术往往能让病人的身材重新回到二十几岁的模样。
即便是腹围偏小,且体重指数低于20的病人也能获得好的效果。
即使在肚脐平面下的腹壁正中有伤疤的病人,TRAM重建也不是不可实现;我们只使用肚脐平面下一半的腹壁组织,就能很好的完成重建。
在某些特殊的情况下(即刻重建或病人不接受假体重建时),TRAM术可以适当限制术中去表皮的区域,从而缩小伤疤的范围。
在很少的情况下,TRAM可以双侧一起做,当然这会增加腹壁并发症的风险。
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